L'EUROPE ADMINISTRATIVE L'enjeu des réseaux Les administrations sociales et de santé 1. La protection de la santé
6 pages	par Jean-Paul Baquiast	le 15-11-96

Une première priorité, déjà précisée dans le cadre d'un certain nombre de décisions communes européennes, concerne la protection sanitaire de l'Espace Européen: améliorer en interne l'état sanitaire des populations, empêcher le développement, en interne, ou l'introduction par les frontières externes, de produits nuisibles à la santé.

L'expérience montre que si beaucoup de choses ont été faites, depuis le début du siècle, pour améliorer l'état sanitaire global moyen en Europe, de nouveaux risques ne cessent de se manifester, d'autant plus difficiles à combattre qu'ils résultent d'activités économiques nouvelles.

Les promoteurs de ces activités ne souhaitent évidemment pas se voir contrôler. L'explosion des technologies, notamment dans le domaine de la chimie, de la pharmacie, de la biologie et de la génétique, multiplie les occasions de profit, mais aussi les nuisances. L'ouverture du marché européen à la concurrence internationale, la recherche permanente d'abaissement des prix de revient ou de vente, vont dans le sens d'innovations dont les conséquences sur la santé ne sont généralement aperçues qu'après coup. Les risques ne proviennent pas tous de l'extérieur de l'Union européenne, comme certains le croient. La plupart prennent naissance au sein de l'Union. Ils sont d'autant plus pernicieux que les industriels responsables peuvent bénéficier du soutien de l'Etat dont ils relèvent, contre les mesures de protection que les autres Etats, ou la Commission Européenne, voudraient faire prendre.

La multiplication des risques.

Les épisodes récents dit de la « vache folle » en Europe, de l'amiante en France, ont montré l'insuffisance du dispositif de protection de la santé publique que les pays européens peuvent mettre en oeuvre pour analyser et contenir des épidémies ou pollutions de grande ampleur, ou de nature nouvelle. Les administrations traditionnelles de la santé ont montré leur profonde incapacité à résister aux pressions des intérêts industriels ou électoraux, même lorsque ceux-ci menacent gravement la population. Dans certains cas, trop nombreux, l'on peut parler non seulement d'incapacité à jouer le rôle de tuteur, mais de complicité passive ou active, dont les responsables, cependant, ne semblent pas devoir être conduits à rendre compte.

Le public sait maintenant, grâce à la presse, que depuis longtemps déjà, les spécialistes de l'environnement, de la santé ou de la lutte contre les commerces prohibés, dénonçaient des situations alarmantes, caractérisée par la multiplication des situations potentiellement dangereuses. Il est d'autres produits dangereux dont l'on ne parle pas encore suffisamment, comme certains plastiques ou certains métaux contaminant les aliments.

Dans le domaine de la santé proprement dite, les risques classiques, si l'on peut dire, viennent de la naissance ou de la propagation d'épidémies, ayant notamment pour origine les maladies infectieuses. Les plus anciennes d'entre elles paraissent aujourd'hui contenues, du moins en Europe, grâce au développement de la vaccination et à l'amélioration du niveau de vie. Mais d'autres épidémies, d'origine virale (Sida, hépatite C, maladies à prions) prennent ou vont prendre le relai, tout en provoquant une réactivation des foyers infectieux à germes traditionnels.

Plus récemment, il a fallu porter une attention particulière à de nouvelles menaces sur la santé. Les premières viennent de la pharmacie, compte-tenu de l'apparition accélérée de nouveaux médicaments, dont les conséquences négatives n'ont pas toujours été étudiés. Il convient à titre préventif de définir des normes communes de sécurité, mais aussi de mettre en place des réseaux d'alerte, afin de faire retirer de la distribution les produits réputés dangereux. La même chose s'impose en pharmacie vétérinaire.

L'on signale actuellement le développement de la vente par correspondance, grâce à Internet, de médicaments n'ayant pas reçu l'autorisation de mise sur le marché, à partir de pays où ces médicaments se trouvent en vente libre. Ceci pose à nouveau de façon précise, non pas la question de l'excès de liberté sur Internet, mais plutôt celle de la coopération sanitaire entre Etats. Pourquoi n'arrive-t-on pas, dans des domaines qui paraissent relever d'une possibilité de consensus scientifique, à harmoniser les réglementations nationales?

Le développement de la transfusion et des greffes humaines soulève également des problèmes de prévention et de vigilance, à la suite notamment des contaminations par le virus du sida qui ont ébranlé tous les gouvernements du monde ces dernières années.

D'autres risques proviennent de l'alimentation, animale et végétale, ainsi que du commerce de produits manufacturés ne respectant pas les normes de sécurité décidées par les Pouvoirs Publics. Dans ces divers cas, les administrations de contrôle, qui dans de nombreux pays ne relèvent pas des ministères de la santé, mais des ministères ou agences en charge de l'agriculture, du commerce ou de la répression des fraudes, peuvent perdre de vue les préoccupations sanitaires, sous la pression des producteurs auxquels elles se heurtent.

Le développement des mouvement écologistes, notamment en Europe du Nord, a permis de faire apparaître une nouvelle catégorie de risques ou situations à risques, parfois de grande ampleur, découlant des innombrables occasions de dégradation de l'environnement provoquées par certaines technologies ou industries modernes. La pollution de l'eau, de l'air, des sols, entraîne de nombreuses répercussions sur le niveau sanitaire des populations. La lutte contre les causes de ces diverses pollutions devrait donc faire partie d'une politique générale visant à protéger et améliorer la santé publique.

Il en est de même de toutes les mesures visant à prévenir ou diminuer les risques majeurs, par exemple en matière de transport de matières dangereuses, lutte contre les radiations ionisantes, contre les incendies et inodations, contre les accidents industriels. Dans le même ordre d'idée, les promoteurs de la lutte contre le tabagisme, l'alcoolisme et les accidents de la route font de plus en plus valoir, sur un plan strictement sanitaire et économique, les coûts considérables provoqués par ces fléaux, et les économies pour le budget de santé qui résulteraient d'une meilleure prévention.

Il ne faut pas oublier en effet que, lorsque l'on déplore dans les pays occidentaux le poids excessif des budgets de santé, ce seraient des centaines de milliards d'unités de compte (sans mentionner les vies humaines) qui pourraient être économisés par une application plus strictedes réglementations existantes.

En matière d'environnement et de prévention des risques majeures, de très nombreuses administrations nationales ou locales sont ou s'estiment compétentes. Il en résulte une dispersion particulièrement évidente des moyens et des stratégies du contrôle, dans des secteurs ne disposant pas de beaucoup de ressources, et se heurtant à des intérêts puissants.

Pour être complet, il faut mentionner enfin l'accroissement spectaculaire des consommations de produits dangereux ou prohibés, tels que les stupéfiants (l'Europe échappant encore à cet autre fléau qu'est la diffusion sans contrôle -et l'emploi- des armes individuelles). Ce sont les administrations des douanes et de la police qui assurent les politiques préventives et répressives. Elles se situent, chaque fois que possible, dans une perspective de santé tout autant que de lutte contre la criminalité.

Des administrations dispersées et faibles.

Face à ces besoins, le diagnostic que l'on peut porter sur le dispositif dont disposent les Etats européens, et derrière eux les intérêts sanitaires dont ils ont la charge, ne doit pas en dissimuler les insuffisances:

-retrait des Etats.

La protection est, soi-disant pour raisons d'économie, de plus en plus confiée aux intérêts professionnels eux-mêmes, qui deviennent ainsi juges et parties. Partout tend à se généraliser, sur le modèle britannique, un retrait des Etats, qui confient les certifications de qualité et les inspections à des organismes privés. L'auto-certification ne peut remplacer l'intervention des inspections administratives, plus indépendantes que les privées (si elles sont convenablement encadrées) face aux intérêts souvent considérables qui sont en cause.

- Multiplication des organismes et rôle insuffisant des autorités sanitaires.

La multiplication des compétences entre services ou organismes entraîne le désordre de leur action, le mauvais emploi des ressources, quand ce ne sont pas des luttes internes diminuant une efficacité déjà insuffisante. La crise de la « vache folle », où les autorités intervenantes représentaient pour l'essentiel les intérêts des filières agricoles et agro-alimentaires, l'a mis en évidence.

C'est ainsi, pour prendre l'exemple français, que, face aux quelques dizaines d'agents déployés par le ministère de la santé, dans le cadre d'ailleurs d'une structure para-administrative , le Réseau national de santé publique, l'on trouve plusieurs agences nationales (médicament, sang, greffes), des services d'inspection relevant des ministère de l'agriculture, des finances, de l'intérieur, de l'environnement, d'établissements publics locaux et de certains intérêts professionnels. Il serait hasardeux de dire que ces différents organismes collaborent dans la définition et dans l'application d'une politique commune ayant pour objet la protection de la santé.

Comme on l'a rappelé précédemment, ce dispositif a montré son inefficacité lorsqu'il fut nécessaire de résister aux pressions des syndicats professionnels désireux de ne pas voir remettre en cause, pour des raisons sanitaires pourtant parfaitement fondées scientifiquement, la fabrication ou la vente de certains produits, tels l'amiante ou les aliments carnés pour animaux.

Idéalement, tout ce qui concerne la santé publique de la santé devrait, directement ou indirectement, relever du contrôle des autorités de santé, ministères ou agences spécialisées. mais celles-ci, à leur tour, devraient fonctionner d'une façon beaucoup plus transparente aux regards de l'opinion publique (nous verrons comment ci-dessous) afin d'éviter d'éventuelles collusions entre responsables administrativo-politiques et entreprises privés. Les intérêts économiques, régionaux, politiques ne devraient plus interférer avec les impératifs sanitaires, tant du moins que ceux-ci restent dans la limite de l'économiquement et du socialement possible.

- Manque de solidarité entre gouvernements.

Les Etats européens ont jeté les bases, ces dernières années, d'une politique commune de la santé, portant sur les domaines les plus prioritaires, au regard du développement des mouvements de personnes au plan internationale et intra-européen: prévention coordonnée de certaines maladies infectieuses, pharmaco-vigilance, hémovigilance. Des Agences européennes ont été proposées ou mises en place, sans véritables pouvoirs au niveau des Etats. Leur rôle se limite à la sensibilisation des responsables et à l'harmonisation des normes. Elles n'ont pas encore de pouvoirs d'inspection et de répression à la hauteur des enjeux.

D'autres politiques communes se sont également traduites par des projets de coordination, notamment dans le domaine agricole. Des réseaux informatiques embryonnaires (ANIMO, PHYSAN) ont été établis entre vétérinaires, inspecteurs des végétaux, services douaniers des Etats-membres, souvent d'ailleurs à l'initiative de la Commission Européenne ou d'industriels de l'informatique.. Mais la nécessaire coopération entre ces divers services, comme entre eux et ceux relevant des ministères de la santé, ne s'est pas encore vraiment concrétisée.

Le public suspecte parfois l'indépendance de certaines inspections relevant notamment de la pharmacie ou du secteur agricole. Mais les autorités de santé elles-mêmes ne sont pas à l'abri de pressions, notamment de la part des Etats, quand des enjeux financiers ou de pouvoir sont en cause. L'exemple montre que, dans certains cas, les Etats réputés les plus sérieux, les plus intègres, peuvent considérer la santé publique comme secondaire, sinon chez eux, du moins chez leurs voisins.

Il était déjà connu que les divergences d'intérêts entre professionnels nationaux, soutenus par leurs gouvernements, entraînait d'importantes pertes d'efficacité, par mauvaise coordination des contrôles, insuffisance des réseaux d'information et de gestion des risques à la disposition des services. Le développement, ces dernières années, de l'usage des hormones à destination animale, en fournit un exemple. Mais la généralisation du marché intérieur, la porosité croissante des frontières extra-communautaires face aux pratiques maffieuses et au crime économique, multiplient actuellement les risques, rendent de plus en plus insupportable le mauvais équipement des Etats européens dans ces divers domaines, et surtout leur manque de volonté d'agir en commun, sous le prétexte de défense d'intérêts nationaux ou régionaux bien représentés au plan électoral.

La crise de la « vache folle », encore elle, n'a fait que confirmer ce diagnostic. Face aux divergences des intérêts professionnels nationaux, soutenus sans nuances par les gouvernements, ni la Commission, ni les Etats-membres eux-mêmes, ne sont apparus en mesure de garantir le fonctionnement d'une véritable barrière de protection sanitaire, externe et interne, compte-tenu de la puissance des lobbies et de l'insuffisance des moyens réglementaires, techniques et humains à la disposition des administrations concernées.

Ceci ne fait pas de bien à l'idéal de construction européenne. Si celle-ci, comme le soulignait dès 1993 Jimmy GOLDSMITH, ne se traduit que par une liberté sans contrôle donnée à ceux qui recherchent l'intérêt économique à court terme, au détriment de la santé de la population, les dégâts en résultant feront rejeter l'idée même d'Europe.

La logique d'un réseau européen de prévention, vigilance et répression.

Existe-t-il des solutions susceptibles de mise en oeuvre relativement rapide, et n'entraînant pas des coûts excessifs, permettant de remédier aux insuffisances des appareils administratifs, face à la multiplication des risques.

Une première illusion doit être dissipée. Il n'est pas envisageable, pour des raisons tenant à la sociologie administrative, de réunir, au niveau de chaque Etat, les diverses administrations évoquées ci-dessus, dans un vaste organisme centralisateur dépendant d'un très grand ministère de la santé (ou de la santé et de l'environnement). Ce n'est même pas souhaitable, car la diversité des risques s'accommode bien d'une certaine spécificité des organismes supposés lutter contre eux.

De même, il serait illusoire de prétendre créer en Europe un organisme super-étatique de santé publique, qui jouerait le rôle d'une sorte d'administration fédérale face aux services dépendant des Etats-membres de l'Union. Ceci ne veut pas dire cependant qu'il ne soit pas nécessaire de renforcer les moyens de coopération administrative et professionnelle dans les divers domaines relevant de la santé.

Certains plaident aujourd'hui pour une Agence européenne de santé, qui encadrerait les agences nationales ou administrations équivalentes. Nous n'entrerons pas ici dans le débat institutionnel ouvert à ce sujet. Si la conférence intergouvernementale de 1996 n'en traite pas, le sujet devra être abordé dans d'autres instances, et ceci sans plus de délais, si grande est l'attente des opinions publiques et des professionnels soucieux de protéger le meilleur de leurs compétences.

Ce sur quoi il convient par contre d'insister est la nécessité de mettre en place, dans des délais brefs, un véritable réseau informatique européen (en fait une fédération de réseaux). Il relierait les différents services de contrôle, afin de faire circuler les informations nécessaires aux inspecteurs. Mais il devrait avoir une autre fonction, communiquer aux associations et au grand public toutes les données nécessaires à une action efficace de leur part. Les réseaux et systèmes d'information répartis permettent en effet, dans ce domaine comme dans bien d'autres, d'assurer au moindre frais la synergie entre organismes ainsi que la nécessaire information des décideurs et des usagers.

Comment se représenter la logique d'ensemble d'un tel réseau? Il s'agit en priorité d'équiper les services de terrain, quelle que soit l'administration dont ils relèvent (santé, médicament, agriculture, environnement, douanes, etc) de moyens informatiques et téléinformatiques disposant de toutes les facilités offertes par les technologies modernes (terminaux portables, liaisons radio-utilisation de l'image et du son, etc). Ces équipements seraient reliés à des centres serveurs susceptibles de diffuser très largement les informations recueillies.

Le réseau aurait plusieurs rôles:

- donner accès à toutes les informations nécessaires aux services de terrain: réglementations et normes applicables, données sur les produits et activités à surveiller, listes d'entreprises ou de personnes suspectes, etc. A ce niveau, de tels réseaux ne diffèrent pas sensiblement, dans leur logique, de ceux qui seraient nécessaires en matière de police ou de douanes.

-rassembler, centraliser, recouper les informations recueillies par ces mêmes services dans leur activité de prévention et de contrôle. Dans certains cas, il s'agira de données saisies par des capteurs automatiques (en matière de lutte contre certaines pollutions, par exemple).

- signaler aux services d'intervention et de police judiciaire les situations à risque, afin d'établir un lien opérationnel efficace entre la perception d'un danger et la réaction nécessaire. Dans beaucoup de cas, il conviendra d'établir, au plan local ou régional, de véritables PC coordonnant, sous une autorité suffisante, les différents moyens de lutte.

- fournir au public toutes les informations disponibles, relativement aux risques, aux crises et à leur déroulement, aux fraudes et autres situations dont la connaissance démocratique est devenue indispensable. C'est en effet le cloisonnement et le secret des données recueillies qui fait la force des activités nuisibles à la santé et à l'environnement. Les représentants des usagers, hommes politiques, associations ou personnes qualifiées sont sous-informés, et de ce fait impuissants. Mais le plus souvent les administrations elles-mêmes, chacune d'elle ne connaissant que les données dont elle assure le traitement, manquent des vues générales qui leur permettraient de mettre en oeuvre des politiques efficaces.

Ces serveurs de risques sont indispensables. Leur accès doit être aisé. Ils doivent faciliter toutes enquêtes et investigations conduites par des medias, des associations, des partis politiques. Les opinions publiques n'accepteront plus de se voir cacher des états de risques, sous prétexte de ne pas créer de mouvements de panique.

Les réseaux doivent également permettre, dans le respect du droit des agents chargés de l'inspection, de lutter contre la corruption. Dès qu'une activité ou un trafic illégal se produit, ses auteurs emploient pour le dissimuler ou le protéger tous les moyens à leur portée. Le plus facile est la corruption des personnels ou services chargés de l'inspection ou de la répression. Les gouvernements et les citoyens ne doivent pas être naïfs. Les fonctionnaires publics peuvent, au même titre que les inspecteurs fournis par des organismes privés mandatés par l'Etat, faire l'objet de pressions diverses. Pour lutter contre ces phénomènes, les méthodes utilisées depuis longtemps dans les administrations financières et de police, afin de préserver la moralité des agents, doivent s'appuyer sur des informations relatives aux activités et aux résultats. Chaque agent contrôleur devrait pouvoir à tous moments être évalué par l'autorité hiérarchique, mais aussi, selon des modalités, qui ne sont évidemment pas faciles à déterminer, par ses pairs et le public.

L'architecture des réseaux ainsi esquissée ne peut qu'être largement décentralisée, aux plans des collectivités locales, des régions, des Etats et de l'Union européenne elle-même. La mise en place des différents sous-ensembles sera nécessairement progressive. Néanmoins un minimum de normes quant à l'identification des acteurs, la normalisation et la localisation des données, les procédures de transmission et de mise en mémoire, doivent être définies.

Il s'agira en fait d'un processus très semblable à celui du développement mondial des réseaux constituant l'Internet, piloté par les autorités de santé et de protection de l'environnement. L'on peut d'ailleurs se demander si, sous réserve de quelques modifications de détail, la meilleure solution ne consisterait pas à mettre en place des outils Internet, faciles à généraliser au profit tant des services que des usagers. Sur la base de telles infrastructures, des techniques modernes, plus spécialisées, permettraient de coordonner en quasi temps réel les fichiers (EDI), de balayer les bases de données à grande vitesse afin d'identifier les anomalies, de relier par télécommunication mobile les équipes opérant sur le terrain..

Il est évident que l'architecture de réseaux ainsi esquissée ne résoudrait pas à elle seule les difficultés organisationnelles, linguistiques, culturelles qui gênent la coopération entre services, notamment au niveau européen. Les technologies modernes facilitent cependant les rapprochements, comme le démontrent précisément tous les jours les communautés Internet.

oOo

Le lecteur doutera du réalisme de telles propositions, qui semblent aller directement à l'encontre des intérêts et des traditions nationales. Récemment, dans le domaine pourtant jugé prioritaire de la lutte contre la toxicomanie, l'Observatoire Européen des Drogues et des Toxicomanies, crée en 1993, exprime son scepticisme sur la possibilité d'harmoniser les législations entre Etats européens dans ce domaine. Dans son champ d'action, limité aujourd'hui à la collecte d'indicateurs, il rencontre déjà de vives difficultés. Le simple recueil de données parait provoquer des tensions. Qu'en serait-il si ces données servaient de base à des interventions sur le terrain?

Il en est de même au plan national. C'est ainsi que, récemment, en France, le périodique Sciences et Avenir se voyait refuser, par les services de l'environnement, la communication, sinon de la cartographie numérique des zônes inondables réalisée par ces mêmes services, du moins le nom des communes concernées, au prétexte que les maires de ces communes n'en souhaitaient pas la diffusion. Les textes français existants semblent pourtant donner au citoyen y ayant intérêt un droit d'accès à de telles données (Sciences et Avenir, novembre 1996).

Il ne faut pas cependant renoncer à tenter de convaincre les opinions publiques et les gouvernements du fait que des technologies existent aujourd'hui, permettant d'aider à lutter contre des maux de société dénoncés par tous. Les résistances ne disparaîtront pas d'un coup, mais elles auront sans doute de plus en plus de mal à empêcher le développement de solutions d'intérêt général.

La protection sociale
La réforme hospitalière
Travail et formation professionnelle